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24 Jun
2013

Was bedeuten eigentlich die Begriffe lobuläre Neoplasie, flache epitheliale Atypie, atypische duktale Hyperplasie, papilläre Läsion und radiäre Narbe?

Aufgrund des Mammografie-Screenings werden immer häufiger auffällige Befunde und damit abklärungsbedürftige Brustläsionen nachgewiesen. Mit einer Stanzbiopsie oder auch Vakuum-Biopsie unter örtlicher Betäubung können diese Befunde durch eine feingewebliche (histologische) Untersuchung meist abgeklärt werden. Dadurch werden heute häufiger Veränderungen gefunden mit z.T. fraglichem, bzw. unsicherem Verhalten. Da wir aufgrund der kleinen Fallzahlen und der kurzen Beobachtungszeit nicht ganz sicher wissen, wie sich diese B3 “Risikoläsionen” (siehe B Klassifikation) verhalten, ist eine komplette Entfernung zur sicheren Diagnose in den meisten Fällen unvermeidlich.

Bei Brustkrebsvorstufen, wie ADH (atypische duktale Hyperplasie) und papillären Läsionen mit Atypien ist das Vorgehen nach Diagnosestellung mittels perkutaner Biopsie (Stanz- /Vakuumbiopsie) im Sinne einer Nachresektion klar indiziert, insbesondere auch wegen der hohen Rate an histologischer Unterschätzung (d.h. in der definitiven Histologie findet sich ein DCIS oder invasives Karzinom bei primär benigner Histologie).

Die Unterschätzung wird durch verschiedene Faktoren begünstigt:

  1. - die Gewebeproben sind zu gering für eine exakte Diganose
  2. - nur die Hochrisikoläsion wurde bildgebend manifest, die fortgeschrittene Läsion liegt in unmittelbarer Nachbarschaft und wurde histologisch nicht erfasst
  3. - die Läsion wurde nur teilweise entfernt.

Was aber tun bei einer lobulären Neoplasie, flachen epitheliale Atypie, atypischer duktaler Hyperplasie, papillären Läsionen und radiäre Narbe ?

LN: Lobuläre Neoplasie

Diese Läsion wird gemäss Literatur in 0.5 – 3.8 % aller Biopsien nachgewiesen. Es handelt sich dabei um eine histologische Entität mit verschiedenen Subgruppen, wie ALH (atypische lobuläre Hyperplasie), LCIS (lobuläres Carcinoma in situ), pleomorphe LN mit teilweiser schwieriger Differenzierung. Häufig können diese Läsionen weder klinisch, noch bildgebend, nachgewiesen werden. In 50 % sind die Herde multifokal/multizentrisch und in 30 % bilateral. Das 10-Jahresrisiko für ein Karzinom beträgt 8 %. In einer grossen Studie konnte eine Unterschätzungsrate von 23 % nachgewiesen werden. In kleineren Studien war die Rate deutlich geringer. Deshalb variieren die Empfehlungen von “wait & see” bis offene Exzision. Aktuell sprechen mehr Gründe für eine offene Exzsion, und nur in einigen Situationen ist “wait & see” gerechtfertigt.

FEA: Flache epitheliale Atypie

Diese Läsion wird heute zunehmend als Vorläufer oder als Frühstmanifestation eines DCIS low grade betrachtet. Sie ist signifikant assoziiert mit ADH, LN, DCIS und tubulärem Karzinom. Ein leicht erhöhtes Risiko für ein Karzinom kann nachgewiesen werden. Die Herde können fokal, multifokal oder auch extensiv auftreten. Meistens ist mammografisch Kalk nachweisbar.

Das Management ist wegen der kleinen Fallzahlen, der zum Teil unterschiedlicher histologischer Terminologie und gel. schwieriger pathologischer Diagnose nicht konklusiv. Bei unvollständiger Exzision nach Vakuumbiopsie, bzw. Nachweis einer Multifokalität/Multizentrizität, ist eine offene Nachresektion indiziert. Diese Einschätzung wird durch Studien bestätigt, welche in bis zu 14% ein Karzinom nachweisen konnten.

ADH: Atypische duktale Hyperplasie

Diese Präkanzerose ist definiert durch den Befall eines Dukts und einer Ausdehnung von < 2mm. Sonst weist die ADH alle Merkmale eines DCIS auf. Das relative Risiko für ein Karzinom ist 4 – 5 x erhöht und gilt für beide Mammae. Mammografisch ist Kalk nachweisbar. Die histologische Unterschätzungsrate wird in der Literatur bis zu 50 % angegeben. Aufgrund dieser hohen Zahlen ist eine Nachresektion indiziert. Ob durch eine vollständige Entfernung mittels vakuumassistierter grosser Nadel auf eine offene Exzision verzichtet werden kann, ist unklar. Ebenfalls kontrovers wird die Therapie nach R1-Resektionen diskutiert.

Papilläre Läsionen:

Diese Gruppe beinhaltet benigne Papillome, papilläre Tumore mit Atypien, intraduktale Papillome (DCIS) und invasiv papilläre Karzinome (2 % aller Mammakarzinome). Bei benignen Papillomen ist das relative Risiko für Karzinome um das 2-fache erhöht. Stanzbioptisch diagnostizierte benigne Papillome weisen eine Unterschätzungsrate von 3 % auf. Somit ist in diesen Fällen eine Vakuumexzision gerechtfertigt, um mehr Gewebe zu erhalten. Wegen der Häufigkeit von Multizentrizität, v.a. bei peripheren Papillomen und erhöhter Unterschätzungsrate (bis 40 %), wird von einigen Autoren in diesen Situationen aber die offene Exzision empfohlen. Dies gilt auch bei grossen Papillomen und/oder Vorliegen von Risikofaktoren. Bei atypischen Papillomen ist die offene Exzision immer indiziert aufgrund des hohen Malignitätsnachweises von 68 – 75 %.

Radiäre Narbe:

Es handelt sich hier um eine benigne Läsion, die aber in variabler Häufigkeit mit atypischen Epithelproliferationen und Karzinomen assoziiert ist. Die neoplastische Transformation ist abhängig vom Alter der Patientin und von der Grösse der Läsion. Aufgrund dieser Merkmale ist die Exzision indiziert. Bildgebend ist die Differenzierung zwischen radiärer Narbe und Karzinom sehr schwierig. Die Läsion gilt als unabhängiger Risikofaktor für ein Mammakarzinom. Histologische Unterschätzung nach Stanzbiopsien wird in 9 –19 % angegeben, nach Vakuumbiopsien 0 % (Brenner et al). “Wait & see” nach Vakuumbiopsien ist gerechtfertigt bei genügender Anzahl von Biopsiezylindern, Übereinstimmung zwischen Histologie und Bildgebung sowie fehlendem Nachweis von Atypien. Aber auch bei dieser Läsion wird zunehmend die offene Nachresektion favorisiert.

Quelle: Dr. med. Claudia Braschler, Zürich http://www.brustkrebsverlauf.info/