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15 Jun
2017

Dauer und Intensität der antihormonellen Therapie bei Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem Mammakarzinom

Die Dauer und die Intensität der antihormonellen Therapie bei Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem frühen Mammakarzinom ist schon lange ein Thema. Spätestens seit dem ASCO 2016, als die Übersichtsarbeit von der EBCTG (Early Breast Cancer Trialist Group) vorgestellt wurde, ist die Verunsicherung bei Patientinnen und Ärzten gewachsen.

In der Therapie des frühen Estrogenrezeptor (ER)-positiven Mammakarzinoms hat sich die adjuvante Therapie mit dem selektiven Estrogenrezeptormodulator (SERM) Tamoxifen über 10 Jahre gegenüber den üblichen 5 Jahren hinsichtlich des Rezidivrisikos und der erkrankungsbedingten Mortalität als signifikant besser erwiesen. Die Vorteile treten aber erst nach Therapieende auf, also in der zweiten Dekade nach Diagnose. Das geht aus den Ergebnissen der ATLAS-Studie (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) hervor, die am 5. Dezember 2012 in Lancet online veröffentlicht und zeitgleich auf dem 35. San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) präsentiert wurde. Danach bietet die verlängerte Therapie mit Tamoxifen bei der Behandlung prämenopausaler Frauen mit ER-positiver Erkrankung einen Zusatznutzen, da nach 10 Jahren Tamoxifen im 20. Jahr nach Erstdiagnose das Rückfallrisiko, signifikant gesenkt wird (allerdings nur bei Patientinnen mit initial hohem Rezidivrisiko). Etabliert ist die Empfehlung bei Patientinnen mit erhöhtem Risiko (Lymphknotenbefall), welche die Therapie prämenopausal begonnen haben, in der Postmenopause nach fünf Jahren Tamoxifen weitere zwei (bis fünf) Jahre Letrozol einzunehmen. Bei Patientinnen mit kleinen T1-Karzinomen ist eine verlängerte Therapie wegen des geringen Rezidivrisikos wohl nicht angezeigt. Die Einnahme von Tamoxifen hat Auswirkungen auf die Lebensqualität, z. B. durch unangenehme Hitzewallungen. Viele Frauen kämpfen aufgrund der unerwünschten Wirkungen bereits mit einer Fünf-Jahrestherapie, eine zehnjährige Einnahme wäre bei minimalem Nutzen eine zusätzliche Belastung.

Große Meinungsunterschiede bestehen bei der intensivierten endokrinen Therapie mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer bei prämenopausalen Patientinnen in Kombination mit GnRH Analoga (TEXT und SOFT) über 5 Jahre. Diese Therapie bietet einen geringen aber substantiellen Vorteil, allerdings bei erheblich höheren Nebenwirkungen. Neuere Daten zeigen eine Effektivität der GnRH-Analoga in Kombination mit Tamoxifen oder auch mit dem Aromatasehemmer bei jungen Frauen die eine Chemotherapie erhalten haben, also ein hohes Risiko für einen Rückfall haben. Hier kann diese Kombination individuell nach Abwägung von Nutzen und Nebenwirkungen erwogen werden.

In San Antonio wurden 2016 3 Studien – die NSABP. B- 42- (5 Jahre Letrozol nach 5 Jahren endokriner Therapie), die DATA-2- (3 versus 6 Jahre Anastrozol nach 2-3 Jahren Tamoxifen) und die IDEAL-Studie (2.5 oder 5 Jahre Letrozol nach initiier endokriner Therapie über 5 Jahre) zur Dauer der adjuvanten Therapie vorgestellt, mit unterschiedlichen Strategien, Therapien und Nachbeobachtungszeiten, die noch keinen endgültigen Schluss zulassen. Die verlängerte Gabe von Aromatasehemmern nach Studiendesign ist deshalb noch kein Standard.

Auf dem ASCO Kongress 2017 wurden aktuell Ergebnisse der SOLE Studie (5 Jahre Letrozol nach 4 bis 6 Jahren endokrine Therapie) vorgestellt. Die verlängerte intermittierende Therapie (9 Monate Einnahme dann 3 Monate Pause) zeigt keine signifikanten Vorteile, aber aber auch keine Nachteile. Einzelne Patientinnen mit Nebenwirkungen könnten deshalb ohne Nachteile eine Therapiepause einlegen.

Fazit:
Bisher dauerte die adjuvante Antihormontherapie generell fünf Jahre. Das gilt heute nicht mehr. Ganz sicher benötigen nicht alle Patientinnen eine verlängerte Therapie mit Aromatasehemmern und auch nicht alle 10 Jahre Tamoxifen. Es gibt Patientinnen, die ein niedriges Risiko haben, bei denen man die Therapie kürzer halten kann, aber auch solche mit einem eingangs hohen Rezidivrisiko, die von der längeren Therapie profitieren. Man sollte aber immer die Nebenwirkungen bedenken, die viele Patientinnen erheblich belasten. Postmenopausalen Frauen mit hohem Rückfallrisiko, die bereits fünf Jahre Tamoxifen genommen haben, wird je nach Risiko eine erweiterte Therapie mit einem Aromatasehemmer von nochmals drei bis fünf Jahren empfohlen. Für andere endokrine Substanzen und den Einsatz verschiedener Wirkstoffe nacheinander fehlen noch die Studiendaten für die längere Therapiedauer, so dass hier generell weiter die Empfehlung „fünf Jahre“ gilt, wobei die antihormonelle Therapie immer individuell je nach Risikokonstellation und Nebenwirkungen gestaltet werden sollte.


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