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24 Jul
2017

Neues vom ASCO 2017

„Making a difference in cancer care – with you“, war das Motto des Kongresses. Mehr als 38 000 Besuchern kamen, die meisten von außerhalb der USA. Und mit circa 40 000 Mitgliedern ist die ASCO die größte medizinische Fachgesellschaft überhaupt. Ihre Empfehlungen haben weltweit Bedeutung.

Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) hatte bei ihrer Jahrestagung im Juni in Chicago eine deutliche Botschaft: Zwar habe die Behandlung der bösartiger Erkrankungen für den Onkologen nach wie vor Priorität. Aber der Fokus „Tumor“ alleine reiche nicht, um in der Onkologie das optimale Ergebnis zu bringen. „Das beste Ergebnis erzielen wir, wenn wir die personalisierte Risikoanalyse und Therapie inklusive molekularbiologischer Untersuchungen mit guter psychologischer und pflegerischer Betreuung kombinieren und strukturierte Programme für Langzeitüberlebende anbieten“, sagte Kongresspräsident Prof. Daniel F. Hayes, University of Michigan Comprehensive Cancer Center, Ann Arbor. „Wir müssen uns in jedem Bereich verbessern: Forschung, Fortbildung und Lehre für Ärzte, aber auch in der Versorgungsqualität.“

Unter den systemischen Behandlungen gibt es 2 Säulen, auf denen der große Fortschritt der letzten Jahre basiert: Zielgerichtete Substanzen und Immuntherapien. Bei den „targeted therapies“ werden für den einzelnen Patienten Medikamente ausgewählt, die an einer individuell über Biomarker nachgewiesenen Zielstruktur am Tumor oder involvierten Signalwegen wirkungsvoll angreifen. Häufig, das wurde beim Kongress deutlich, werden verschiedene Strategien kombiniert, parallel oder sequenziell. Denn Tumoren, die für eine zielgerichtete Behandlung infrage kommen, können auch Kandidaten für eine Immuntherapie sein.

Die Checkpoint-Inhibitoren unter den Immuntherapien interferieren mit immunhemmenden Signalwegen und lösen auf diese Weise Bremsen des Immunsystems, auch in der Umgebung des Tumors. Denn viele Malignome, vor allem jene mit hoher Mutationslast, exprimieren Antigene, die das Immunsystem erkennt. Zugleich aber regen die Tumore immunsuppressive Signalwege an, sodass das Immunsysten nicht aktiv wird (Immune-escape-Mechanismen). Checkpoint-Inhibitoren zeigen eine Wirksamkeit beim Brustkrebs, sind bislang aber nicht für die Brustkrebsbehandlung zugelassen (im Gegensatz zu Melanom und Lungenkrebs) Dies könnte daran liegen, dass Brustkrebs eine “mittlere” Mutationsbelastung oder Expression von Neo-Antigenen im Vergleich zu anderen malignen Erkrankungen hat. Um schnell neue Substanzen prüfen zu können, erfolgt die neoadjuvante (präoperative) Gabe, somit kann man das ansprechen des Tumors gut kontrollieren. Diesen Ansatz verfolgten Nanda und Kollegen, um die Rolle des Immun-Checkpoint-Inhibitors Pembrolizumab zu untersuchen, kombiniert wurde er mit wöchentlichem Paclitaxel versus Paclitaxel allein vor Doxorubicin und Cyclophosphamid in der neoadjuvanten Behandlung von Patientinnen mit HER2-negativen Erkrankungen. Die pathologische Koplettremission (pCR) war bei Patientinnen, die Pembrolizumab erhielten, höher als bei Patienten, die mit Paclitaxel allein (Kontrollen) behandelt wurden, insbesondere bei denen mit HER2-negativer Erkrankung (46% bzw. 16%) sowie bei HER2-negativem / ER -negativem Brustkrebs (60% und 20%). Nicht ganz so deutlich waren die Ergebnisse bei HER2-negativem / ER-positivem Brustkrebs (34% und 13%). Jetzt werden mehr Daten benötig, bevor Pembrolizumab zum klinischen Einsatz kommen kann.

Vergleichsweise neue Substanzen sind auch die CDK4/6-Inhibitoren. Sie werden bei Frauen mit hormonrezeptorpositivem (HR+) Her2-neu-negativem (Her2-) Brustkrebs geprüft, für die die endokrine Erstlinientherapie Standard ist. Im allgemeinen entwickeln sich im Verlauf der Behandlung Resistenzen gegen die Hormontherapie. CDK4/6-Inhibitoren hemmen eine über Estrogenrezeptoren aktivierte Signalkaskade, die den Zellzyklus und damit die Proliferation reguliert. Auf dem Kongress wurde neue Daten zu Abemaciclib und Ribociclib, ebenfalls CDK4/6-Inhibitoren, vorgestellt. Vermutlich ließen sich mit den verschiedenen CDK4/6-Inhibitoren ähnliche Ansprechraten erzielen, wenn die Patientenpopulationen vergleichbar seien, ordnete Prof. Ingrid A. Mayer, Vanderbilt University in Nashville, die Daten ein. Für Frauen mit primärer Resistenz gegenüber einer Hormontherapie sei vermutlich die Kombination eines CDK4/6-Inhibitors plus einem Aromataseinhibitor wie Letrozol die beste Option für die Erstlinienbehandlung und für die Zweitlinie dann Fulvestrant. Für Frauen mit Hormontherapieresistenz, aber langem krankheitsfreien Intervall könne mit einem Aromatasehemmer begonnen werden und die Kombination CDK4/6-Inhibitor plus Fulvestrant in der Zweitlinie folgen
(Quelle: Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze www.aerzteblatt.de)

Adjuvante Antikörper-Therapie mit Pertuzumab plus Trastuzumab für HER2-positiven Brustkrebs
Die vorläufige Zulassung von Pertuzumab (zusammen mit Trastuzumab und Chemotherapie) durch die FDA zur neoadjuvanten Therpie für Patientinnen mit HER2-positiver Erkrankung basierte auf einer hohen pCR-Rate, die in klinischen Studien beobachtet wurde. Um Wirkung der adjuvanten (postoperativen) Therapie in einer randomisierten klinischen Studie zu überprüfen, führten von Minckwitz und Kollegen die lang erwartete APHINITY-Studie durch, bei der Patientinnen mit Brustkrebs im frühen Stadium postoperativ zur Chemotherapie entweder mit Trastuzumab oder mit Trastuzumab und Pertuzumab für 1 Jahr behandelt wurden.
Bei einer Nachbeobachtung von mehr als 4 Jahren hatten Patienten mit dualer-HER2-Blockade (Trastuzumab und Pertuzumab) ein verbessertes progressionsfreies Überleben im Vergleich zu denen, die nur Trastuzumab erhielten (Differenz 1,7%). Der Nutzen von Pertuzumab wurde aber im Wesentlichen nur in den Untergruppen mit erhöhtem Risiko beobachtet. d.h. Patientinnen mit lymphknoten-positiver Erkrankung (Differenz, 3,2%) und bei denen mit ER-negativer Erkrankung (Differenz 2,3%). Die Zugabe von Pertuzumab zu adjuvanten Chemotherapie in Kombination mit Trastuzumab kann deshalb bei Patientinnen mit geringerem Rezidivrisiko vermieden werden.

PARP Inhibitor für Patienten mit BRCA Mutation und HER2-negativem Brustkrebs
PARP (Poly ADP-Ribose-Polymerase) -Inhibitoren sind seit mehreren Jahren in Entwicklung und bieten die Aussicht auf einen signifikanten Antitumor-Effekt, insbesondere bei BRCA-mutierten Tumoren. PARPs binden an Bereiche von DNA-Schäden und richten das “Gerüst” ein, um andere DNA-Reparaturenzyme zu rekrutieren. In Tumorzellen, die bereits DNA-Reparatur-Einschränkungen aufgrund einer BRCA-Mutation haben, können andere Mechanismen der DNA-Reparatur mit einem PARP-Inhibitor zu Zelltod führen. Der orale PARP-Inhibitor Olaparib wurde in einer kleinen Studie (Lancet 2010; 376: 235) untersucht und konnte als einziges Mittel eine Anti-Tumor-Aktivität bei BRCA-mutiertem, metastasiertem Brustkrebs (objektive Ansprechrate: 41%) zeigen. In der Olympia-Studie untersuchten Robson und Kollegen die Verwendung von Olaparib gegenüber der Standard-Chemotherapie bei Patientinnen mit HER2-negativem (ER-positivem oder dreifach negativem) Brustkrebs und einer bekannten oder vermuteten BRCA-Mutation. Die Patienten mussten zuvor Anthracycline und eine Taxantherapie und bis zu zwei vorherige Chemotherapien der metastatischen Krankheit erhalten haben.
Das progressionsfreies Überleben (PFS) begünstigte Olaparib gegenüber der Chemotherapie (7,0 vs. 4,2 Monate). Das PFS schien auch bei Patientinnen, die keine vorherige Platintherapie erhalten hatten, besser zu sein. Die objektive Ansprechrate begünstigte ebenfalls das Olaparib (69% gegenüber 31%), aber das Gesamtüberleben war bei allen Behandlungen vergleichbar. Die Nebenwirkungen von Olaparib waren jedoch überschaubar, am häufigsten kam es zu Übelkeit, Anämie, Erbrechen, Müdigkeit und Neutropenie. Basierend auf diesen Daten besteht eine gute Chance, dass Olaparib als erster PARP-Inhibitor zur Behandlung von BRCA-mutierten Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium zugelassen wird. Viele andere PARP-Inhibitoren werden derzeit für die Brustkrebstherapie entwickelt.

Kommentar Mammazentrum Hamburg: Ein Kongress liefert keine neuen Medikamente. Er präsentiert Ergebnisse der Forschung und klinischer Studien, welche neue Möglichkeiten aufzeigen. Wir wollten dennoch unseren Patientinnen die aktuellen Ergebnisse (zumindest auszugsweise) präsentieren, um zu zeigen, wie intensiv auf dem Gebiet Brustkrebs geforscht und entwickelt wird. Auch wenn dies im Einzelfall für unsere Patientinnen heute noch keine Option darstellt, können die Entwicklungen künftigen Patientinnen zu Gute kommen. Bitte unterstützen Sie uns bei der Durchführung von Studien, die dazu beitragen den Fortschritt zu sichern.

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