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17 Feb
2011

Kann man künftig auf die komplette Entfernung der Achsellymphknoten verzichten?

In einer Studie (ACOSOG Trial Z0011, Giuliano 2011) wurden 891 Patientinnen mit 1-3 pos. Sentinellymphknoten (Wächterlymphknoten) randomisiert. 445 erhielten eine komplette Entfernung der axillären Lymphknoten, 446 keine weitere Therapie der Axilla.  In beiden Armen erfolgte  eine systemische adjuvante Therapie in 96%, sowie eine Radiatio der gesamten Brust. Nach 6.3 Jahren Nachbeobachtung zeigte sich kein Unterschied in beiden Gruppen, weder in der Rate lokaler Rezidive (1% in beiden Gruppen) noch im krankheitsfreien Überleben.

Bei der Interpretation der Daten muss man berücksichtigen, dass zum einen fast alle Patientinnen eine adjuvante systemische Therapie erhielten, zum anderen, dass bei einer Bestrahlung der gesamten Brust ein Teil der Axilla mitbestrahlt wird. Die Aussagen des ACOSOG Trial Z0011 gelten deshalb nicht für Patientinnen mit vergrößerten und befallenen Lymphknoten, nach neoadjuvanter Chemotherapie, für Patientinnen mit Mastektomie oder Patientinnen ohne postoperative Strahlentherapie, sowie Patientinnen mit partieller Bestrahlung der Brust. Leider wurde die Studie wegen ungenügender Patientinnenrekrutierung vorzeitig beendet. Dennoch gaben erste Kliniken in den USA (z.B. MD Anderson) bekannt, dass sie künftig bei positivem Wächterlymphknoten (1-3) ihren Patientinnen raten werden unter bestimmten Vorausetzungen (BET, adjuvante systemische Therapie und Radiatio) auf eine weitere Entfernung von Achsellymphknoten zu verzichten.

Wie lange unter diesen Voraussetzungen die noch aktuellen internationalen Empfehlungen beim Befall des Sentinel und brusterhaltender Therapie mit Nachbestrahlung eine vollständige Axilladissektion durchzuführen Bestand haben werden, ist fraglich. Die Prognose, dass künftige Studienergebnisse den Wert der kompletten Lymphknotenentfernung beim positiven Sentinel – zumindest wenn eine entsprechende Nachbehandlung erfolgt – in Frage stellen werden, scheint nicht zu gewagt. Dennoch verbleibt eine Reihe offener Fragen. Sollte die Wächterlymphknotenbiopsie  vor oder nach einer neoadjuvanten Chemotherapie erfolgen und wie gehen wir mit einen positiven Sentinel vor bzw.nach neoadjuvanter Therapie um? Wie ist der Befund multipler Mikrometastasen in  SNL Lymphknoten einzuschätzen? Welche Konsequenz hat der präoperative punktioszytologische, -histologische Nachweis von tumorbefallenen, aber nicht vergrößerten Lymphknoten? Wie gehen wir vor bei größeren Mammakarzinomen (< 5cm)? Ist dieses Vorgehen auch für jüngere Patientinnen geeignet und wie gehen wir mit besonders rasch wachsenden Tumoren um?

Die Entfernung der Achsellymphknoten verursacht eine beachtliche Morbidität, es entstehen erhebliche Kosten in der physiotherapeutischen Nachbehandlung (Lymphödem) und der Beweis eines wirklichen Nutzens vor allem bei älteren Patientinnen (< 70 Jahre) steht aus. Es ist deshalb realistisch von einem Szenario auszugehen, welches künftig einem Großteil der Patientinnen nach positivem SNL den Verzicht auf die Entfernung der Achsellymphknoten ohne Nachteile ermöglichen wird.

An den großen Brustzentren wie dem Mammazentrum Hamburg wird man künftig individuell in Absprache mit der Patientin entscheiden, ob eine Entfernung der Lymphknoten beim befallenen Wächter-Lymphknoten erforderlich ist.

Ausführliche Informationen zum Thema für Ärztinnen und Ärzte siehe Publikationen.

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